Kiedy towarzystwo ubezpieczeniowe wypłaca odszkodowanie?

Aby uzyskać odszkodowanie z tytułu ubezpieczenia majątkowego, komunikacyjnego, turystycznego lub na życie, muszą zajść określone warunki. Po pierwsze, musi dojść do straty – pożar domu, upadek drzewa na samochód, kradzież bagażu podróżnego, poważne zachowanie to tylko niektóre przykłady, które odpowiadają powyższym rodzajom ubezpieczeń. Zdarzenie to musi znajdować się na liście ryzyk, za których skutki odpowiedzialność finansową bierze towarzystwo ubezpieczeniowe. Wówczas możemy uruchomić procedurę uzyskiwania zadośćuczynienia, a firma ma 30 dni na ustosunkowanie się do tego wniosku.

Nie zawsze jednak tak się stanie, ponieważ towarzystwa ubezpieczeniowe zabezpieczają się przed przestępczością ubezpieczeniową i wymuszeniami odszkodowań. Wbrew pozorom jest to bardzo duży problem. Według danych Polskiej Izby Ubezpieczeń w 2021 roku 2021 roku wykryto ponad 25 tysięcy przypadków wyłudzeń odszkodowań. Ponad 4,5 tys. przypadków dotyczyło ubezpieczeń na życie, a prawie 21 tys. ubezpieczeń majątkowych. Kwotowo statystyki prezentują się następująco: z prób wymuszeń na 442 mln złotych 34 mln dotyczyły polis na życie (https://eurofinance.info.pl/ubezpieczenie-na-zycie-warszawa-bemowo/), a 408 mln zł ubezpieczeń majątkowych.

Czym są wyłączenia odpowiedzialności?

Kluczowym zapisem w umowie ubezpieczeniowej, który chroni przed nielegalną wypłatą odszkodowania, są wyłączenia odpowiedzialności. To sytuacje, kiedy okoliczności nie są w 100% zgodne z zakresem polisy lub wprost są skutkiem złamania prawa. To zdarzenia i okoliczności, które automatycznie sprawiają, że nie ma mowy o uznaniu szkody i wypłacie odszkodowania.

W każdej umowie ubezpieczeniowej znajdziemy przynajmniej podstawową listę takich okoliczności. Za te zdarzenia towarzystwo ubezpieczeniowe nie będzie brało odpowiedzialności finansowej, nawet jeśli szkoda będzie związana z zakresem produktu. Przykładami wyłączeń odpowiedzialności w przypadku ubezpieczenia majątkowego będą działania celowe (np. podpalenie domu) czy rażące niedbalstwo (pozostawienie otwartego domu bez nadzoru). Gdy mówimy o polisie na życie, wyłączeniami odpowiedzialności mogą być takie zdarzenia jak śmierć poniesiona w wyniku samobójstwa, zamieszek, uprawiania ekstremalnego sportu czy wojny. W przypadku ubezpieczeń komunikacyjnych (https://eurofinance.info.pl/oferta/ubezpieczenie-oc-ac-warszawa-bemowo/) (np. AC czy NNW) brak odszkodowania może wiązać się ze złamaniem prawa (jazda pod wpływem alkoholu, rażące pogwałcenie zasad ruchu drogowego). Z tego względu warto dokładnie wczytać się w umowę ubezpieczenia, aby uniknąć nieporozumień w trakcie starań o odszkodowanie.

Dla osób, które szukają idealnej oferty ubezpieczeniowej, polecamy kontakt z multiagencją Eurofinance. Zamiast samodzielnie poszukiwać najkorzystniejszej propozycji, wystarczy się z nami skontaktować, aby otrzymać dobrą ofertę, spełniającą wszystkie oczekiwania i możliwości finansowe.

Jak się okazuje w walce o odszkodowanie zwycięsko może wyjść nie tylko ubezpieczyciel. W przypadku otrzymania odmowy wypłacenia odszkodowania każdemu przysługuje prawo do odwołania się od decyzji ubezpieczyciela. Zgodnie z artykułem art. 817 § 1 kodeksu cywilnego ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty należności w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku przewidzianym w umowie. Natomiast jeśli wyjaśnienie okoliczności we wspomnianym terminie nie jest możliwe, świadczenie (np. zapłata) powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Należy pamiętać, że bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie wspomnianych 30 dni – mówi mec. Jakub Brykczyński z Kancelarii Adwokackiej Brykczyński i Partnerzy.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

W przypadku podjęcia decyzji o wniesieniu odwołania od decyzji ubezpieczyciela najczęściej pojawiającym się pytaniem jest kwestia terminu, a dokładnie w jakim czasie można złożyć takie odwołanie. Mianowicie termin na wniesienie odwołania do zakładu ubezpieczeń można utożsamić z terminem przedawnienia roszczenia z umowy ubezpieczenia, gdyż w takim terminie można z zakładem ubezpieczeń polemizować odnośnie zajętego przez niego stanowiska.

Kolejną nurtującą kwestią jest czas, w którym powinno otrzymać się odpowiedź na odwołanie. Zgodnie z Kodeksem Dobrych Praktyk Ubezpieczeniowych można przyjąć, że termin odpowiedzi na odwołanie to 30 dni od momentu jego otrzymania przez ubezpieczyciela. Ważną rzeczą jest fakt, iż brak odpowiedzi ze strony zakładu ubezpieczeń nie jest równoznaczny z akceptacją roszczeń zawartych w piśmie odwoławczym.

Rzecznik Ubezpieczonych

Wyjściem z sytuacji gdy ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania, podając jednocześnie mało zasadne argumenty, jest złożenie pisemnej skargi do Rzecznika Ubezpieczonych. W ten sposób można skarżyć zarówno towarzystwo ubezpieczeniowe, jak i fundusz emerytalny. Instytucja Rzecznika ma za zadanie udzielanie pomocy prawnej oraz reprezentacji interesów poszkodowanej osoby. Dzięki niej wiele spraw można rozwiązać polubownie – poprzez mediację. Można także skorzystać z Sądu Polubownego działającego przy Rzeczniku Ubezpieczonych. Zajmuje się on sporami pomiędzy ubezpieczonymi i ubezpieczycielami. Na uwadze trzeba mieć jednak fakt, iż na rozpatrzenie sprawy przez Sąd Polubowny, musi wyrazić zgodę oskarżany zakład ubezpieczeń.

Przesyłając skargę do Rzecznika Ubezpieczonych należy w niej podać następujące informacje:

• imię, nazwisko,

• adres zamieszkania,

• nr telefonu,

• PESEL, NIP oraz numer rachunku w OFE (w przypadku) gdy skarga dotyczy funduszu emerytalnego

• podaj stan faktyczny, krótki opis sprawy oraz informacje, dlaczego nie zgadzasz się ze stanowiskiem ubezpieczyciela i czego oczekujesz.

Do skargi wnoszonej do Rzecznika Ubezpieczonych warto tez dołączyć korespondencję prowadzoną z ubezpieczycielem oraz kserokopię polisy.

Sąd cywilny

Jeśli interwencja podjęta przez Rzecznika Ubezpieczonych nie przyniesie skutku, pozostaje tylko droga sądowa. Należy pamiętać, że w przypadku złożenia pozwu konieczne jest opisanie stanu faktycznego, przytoczenie dowodów – przedstawia mec. J. Brykczyński.

Jak pokazuje praktyka, gdy wcześniej wymienione środki zawodzą, wskazane jest złożenie pozwu sądowego, gdyż większość spraw przegrywają właśnie towarzystwa ubezpieczeniowe. Aby zwiększyć prawdopodobieństwo wygrania procesu warto sprawę powierzyć profesjonalistom.

PR
AF